KVG-Revision

Massnahmen zur Kostendämpfung bringt Rationierung

Mit Schreiben vom 19. August 2020 hat der Bundesrat das Vernehmlassungsverfahren zum obengenannten indirekten Gegenvorschlag zur eidgenössischen Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen» eröffnet. Mit der Revision will der Bundesrat seinerseits Kostenziele einführen. Wie diese «Kostenziele» definiert sind, entsprechen sie in ihrer Ausgestaltung und ihrer Wirkung klassischen Globalbudgets. Diese sind bezogen auf ihre Wirkung im Gesundheitswesen hoch umstritten.

Globalbudgets wirken kaum kostendämpfend

Wie die Erfahrungen im In- und Ausland zeigen, haben Globalbudgets eine geringe oder gar keine kostendämpfende Wirkung. Die Autoren Bruno Trezzini und Beatrix Meyer von der FMH (Trezzini B, Meyer B. Kantonale Globalbudgets erfüllen Erwartungen nicht. Schweiz. Ärztezeitung 2019;100(33):1057—1060) ziehen folgende klaren Schlüsse:

«Ein wichtiges Ziel der Politik, nämlich die Eindämmung des Kostenwachstums im Spitalbereich, wurde mit den kantonalen Globalbudgets nicht erreicht. Gleichzeitig zahlen die Kantone Genf, Neuenburg und Waadt überdurchschnittlich hohe gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL). Wenn diese Kantone die Kosten für die stationäre Versorgung senken wollen, weshalb senken sie dann nicht ihre (wettbewerbsverzerrenden) GWL und verzichten dafür auf ein Globalbudget? Und weshalb haben die Kantone, die ein Globalbudget haben, überdurchschnittlich hohe Prämien und überdurchschnittlich hohe OKP-Bruttokosten pro Kopf? Angesichts solch offener Fragen, der noch nicht im Detail untersuchten Nebenwirkungen und der vorhandenen Alternativen zum Globalbudget ist zu hoffen, dass der Einsatz dieses problematischen Instruments keine weiteren Nachahmer findet.»

Den Patientinnen und Patienten droht eine Zwei-Klassen-Medizin

Globalbudgets führen dazu, dass durch die Zielvorgaben nötige medizinische Leistungen nicht erbracht werden. Es drohen in diesem Fall eine implizite Rationierung und längere Wartezeiten für Termine bei den Patientinnen und Patienten. Das zeigen die Erfahrungen in Deutschland, Kanada oder Grossbritannien. Dies führt zu Ineffizienzen, Versorgungsengpässen und damit zu einer Zwei-Klassen-Medizin: Wer es sich leisten kann, erhält auch dann die Behandlung, wenn das Globalbudget bereits ausgereizt ist und der Kostendeckel erreicht wird. Weil die Ärzte im Voraus nicht wissen, wie viele Leistungen total erbracht werden, verlagert sich das Ziel von einer qualitäts- zu einer mengenbasierten Behandlung: Man arbeitet einmal zu, und wenn das Budget ausgereizt ist, nimmt man nur noch Zusatzversicherte oder Selbstzahler. Kein Wunder sind die Gegner eines Globalbudgets vor allem die meisten Gesundheitsökonomen, Ärzte und Patienten-Verbände, zum Teil die Krankenkassen, Pharmaindustrie sowie die Spitäler und ihre Patienten.

Eingriff in die Kompetenzen der Kantone

Mit dem vorgeschlagenen System der Zielvorgaben greift der Bundesrat massiv in die ver-fassungsmässig garantierten Kompetenzen der Kantone ein. Deren Rolle würde sich in Zu-kunft auf untergeordnete ausführende Tätigkeiten beschränken. Es ist nicht einzusehen, wie die Kantone unter diesen Umständen die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung garantieren können. Hingegen würden die Kantone zum Schauplatz von Verteilungskämpfen werden, welche die bisher gut funktionierenden Planungstätigkeiten deutlich erschweren, wenn nicht sogar lähmen würden.

Spitäler, Ärzteschaft und Kassen am Gängelband

Unter dem Regime von Kostenzielen werden die Tarifpartner zu Exekutanten von behördlich angeordneten Massnahmen herabgestuft. Unter diesen Umständen werden sie keinerlei Anreiz haben, sich auf eine Vergütung von Leistungen zu einigen, welche eine medizinisch nicht begründbare Mengenausweitung verhindert. Mit dem Globalbudget lassen sich die Gesundheitskosten nicht eindämmen, aber die Geldflüsse dorthin lenken, wo dies aus politischer Sicht wünschenswert ist. In einem solchen System dreht sich der Wettbewerb nicht mehr um die Erbringung von qualitativ hochwertigen Leistungen zu einem vorteilhaften Preis, sondern um die Gunst der Politik. Deshalb ist in einem Gesundheitswesen, das von politischen statt von wettbewerblichen oder marktwirtschaftlichen Mechanismen gesteuert werden soll, eine dominante Rolle des Lobbyismus zu erwarten. Das wird auch bei dem vom Bundesrat vorgeschlagenen Kostenziel-System der Fall sein. In einem von Lobbyismus geprägten System erhalten aber vor allem jene Kreise Auftrieb, welche über grossen politische Einflussmöglichkeiten verfügen. Das sind in der Regel nicht Leistungserbringer oder Arbeitnehmer.

In den Genuss politischer Unterstützung käme oft das, was aus politischer Sicht förderungswürdig erscheint, selten aber das was evidenzbasiert oder aufgrund von neuen Erkenntnissen angezeigt wäre. Vielmehr kommen gerade herrschende medizinische Modeströmungen in den Genuss politischer Unterstützung, sprich einer vorteilhaften Budgetzuteilung bzw. eines grosszügigen Kostenziels.

Die Einführung eines Globalbudgets wäre der Ausdruck eines kollektiven Versagens der Gesundheitsbranche. Soweit sollten wir es in der Schweiz nicht kommen lassen.

Der Lösungsvorschlag von Zukunft Spitallandschaft:

Zukunft Spitallandschaft begrüsst das Vorgehen des Bundesrates, der Kostenbremsen-Initiative einen indirekten Gegenvorschlag entgegen zu setzen.

Zukunft Spitallandschaft lehnt jedoch den vorliegenden Gegenvorschlag als missglückt ab und verlangt ein Moratorium.

Bevor zum Instrument des Globalbudgets gegriffen wird, sollen konsequent die bereits erkannten Fehlanreize beseitigt sowie Effizienzpotential ausgeschöpft werden. Der Vorschlag des Globalbudgets ist deshalb verfrüht und stellt alle anderen, bisher in die Wege geleiteten, zum Teil erfolgversprechenden Massnahmen, wie z.B. die Einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS) sowie die Pauschalen im ambulanten Bereich, unnötigerweise in Frage.

Aktuelle Entwicklung

Per 19. November 2020 endete die Vernehmlassungsfrist. Überblickt man die eingereichten Stellungnahmen, wird schnell klar, dass die Einführung von Globalbudgets in der Vernehmlassung massiv durchgefallen ist. Die Bundesratsparteien können der Massnahme wenig abgewinnen und befürchten eine Rationalisierung in der Ge-sundheitsversorgung. Auch die GDK, Städteverband, Gemeindeverband und viele weitere äussern ihre Skepsis.

Am 28. April 2021 hat der Bundesrat vom Vernehmlassungsbericht Kenntnis genommen und eingeräumt, dass sich viele Stellung-nehmenden kritisch äusserten und das Paket als zu wenig ausgereift und nicht umsetzbar beurteilten. Auf dieser Grundlage hat der Bundesrat entschieden, dass der Vorschlag für eine Zielvorgabe aus dem Paket herausgelöst und separat weiterverfolgt und verabschiedet wird. Die Einführung einer Zielvorgabe stellt neu allein den indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative dar. Die Botschaft wird im November 2021 vorliegen.

[Stand: 28.04. 2021]